ד"ר איריס מורוז

מומחית ברפואת עיניים ומנתחת

Ophthamologist & surgeon

ניוון מקולרי - רשתית

מתחת לרשתית ישנה שכבה של Retinal Pigment Epitheluim RPE וחיצונית לה שכבת הדמית Choroid אשר מורכבת משכבות של כלי דם בגדלים שונים.

במחלת ניוון מקולרי ישנה פגיעה בשכבות אלו מתחת למרכז הראיה.

סימפטומים של הפרעה בראיה המרכזית במחלת רשתית ניוון מקולרי
סימפטומים של הפרעה בראיה המרכזית במחלת רשתית ניוון מקולרי

מחלות רשתית - ניוון מקולרי

ניוון מקולרי "יבש" Dry AMD

בשלב מוקדם של ניוון מקולרי הקשור לגיל מופיעים משקעים צהובים או לבנים של חומר חוץ תאי באזור המקולה- 

מרכז הראיה המכונים דרוזן (Drusen).

המשקעים מצטברים בין האפיתל הצבעני של הרשתית (RPE) לבין הממברנה ע"ש ברוק והדמית (הכורואיד). 

כמות גדולה של דרוזן משמעה סיכוי גדול להתפתחות של ניוון מקולרי רטוב. 

הצטברות זו של דרוזן גורמת לפעילות של רדיקלים חופשיים ופגיעה ברשתית. 

קיים אובדן של תאי רשתית – פוטורצפטורים ושל תאים תומכים בפוטורצפטורים. 


רשתית עם משקעים צהובים במקולה אשר נקראים דרוזן
רשתית עם משקעים צהובים במקולה אשר נקראים דרוזן

התקדמות המופע היבש איטית יחסית ומתקדם על פני שנים רבות ואף עשרות שנים . 

במקרים חמורים של ניוון יבש, מופיעים אזורים של חסר מלא של תאי רשתית – 

אטרופיה אזורית באזור נרחב במקולה המכונה על שם צורתו ניוון "גיאוגרפי" (geographic atrophy).

עד היום לא היה טיפול יעיל למחלה היבשה.

כיום אושר ב FDA טיפול חדש עי pegcetacoplan או בשמו המסחרי Syfovre הניתן עי זריקות תוך עיניות במרווח של 4-8 שבועות.

חשוב להבין שהתרופה לא עוצרת את התקדמות המחלה או מחזירה את המצב לקדמותו- לרשתית בריאה. 

תרופה זו מאיטה את קצב התקדמות המחלה ב-1-3 חודשים בשנה אך לא ידוע לאורך כמה שנים יהיה צורך בטיפול זה. 

 

קיים סיכון של 10% לעבור למצב נייוון רטוב במהלך השנה הראשונה לקבלת הזריקה. 

במקרה זה המטופל יצטרך לעבור לקבלת זריקות תוך עיניות אחרות.

לרוב האנשים עם המחלה היבשה לא סובלים מפגיעה בראיה.

המעבר בין רשתית תקינה לניוון יבש דרוזן לניוון רטוב עם פריצת כלי דם
המעבר בין רשתית תקינה לניוון יבש דרוזן לניוון רטוב עם פריצת כלי דם
מבנה רשתית תקין ומבנה רשתית עם משקעי דרוזן במחלת רשתית ניוון מקולרי יבש
מבנה רשתית תקין ומבנה רשתית עם משקעי דרוזן במחלת רשתית ניוון מקולרי יבש

ניוון מקולרי "רטוב" Wet AMD

בסוג ה"רטוב", המחלה נגרמת כתוצאה מגדילה של כלי דם חדשים מתחת לפוביאה- מרכז הראיה. 

כלי דם אלו חודרים מהדמית לתוך הרשתית ומדממים (CNV- Choroidal Neovascularization). 

מצב זה גורם בתוך זמן קצר לניוון ואובדן ראייה. 

הסיבה לדימומים נעוצה בכך שכלי הדם החדשים הם בעלי דופן חלשה יותר. 

כתוצאה מהדימום נוצרת רקמת צלקת במרכז הראייה הגורמת להופעת כתם שחור.

ברוב המקרים המחלה מתבטאת בירידה חריפה בראייה – 

איבוד יכולת קריאה, יכולת אבחון פנים, יכולת קריאת שעון וראייה תפקודית.

מחלת רשתית ניוון מקולרי. ההבדל בין דרוזן מצב יבש לממברנה רטובה עם דימום ברשתית
מחלת רשתית ניוון מקולרי. ההבדל בין דרוזן מצב יבש לממברנה רטובה עם דימום ברשתית

אבחנה של ניוון מקולרי יבש או רטוב

shutterstock_174167783

אבחון עצמי

באמצעות כרטיס ייעודי amsler grid או דף רגיל ממחברת חשבון.  הקווים הישרים של המשבצות צריכים להראות ישרים וללא קפיצות וריצודים הן בשתי העיניים והן בהסתכלות בכל עין בנפרד.

צילום הדמיה בדיקת רשתית

הסתכלות על הרשתית

בדיקת רופא עיניים באמצעות מנורת סדק או אמצעי עזר אחרים המאפשרים הסתכלות על קרקעית העין, יש לחפש אחרי משקעי דרוזן, כלי דם פתולוגיים, דימומים ובצקות.

בדיקות עיניים - OCT

OCT Optical Coherence Tomography

צילום OCT מדגים חתך של שכבות הרשתית. ניתן לזהות תבנית של כלי דם לא תקינים החודרים לרשתית מהדמית. ניתן לזהות נוזל תת רשתי או תוך רשתי. ניתן לזהות נוכחות של דימום ברשתית. בדיקת OCT קלה ואינה דורשת הזרקה.

OCTA

OCTA Optical Coherence Tomography Angiography

צילום OCTA מראה זרימה בשכבות הרשתית ללא צורך בחומר ניגוד. ניתן להדגים את רשת הכלי דם הפתולוגית החודרת לרשתית מהדמית.

FA

צילום פלורוסצאין FA

הזרקת חומר פלורסצנטי המאפשר לראות את כלי הדם ונוכחות דלף מאותם כלי דם פתולוגיים. לא ניתן לבצע לנבדקים עם מחלת כליות

ICG

צילום אינדוציאנין ירוק ICG

הזרקת חומר פלואורסצנטי החודר לשכבות עמוקות יותר של הרשתית והדמית בהשוואה לצילום FA. צילום זה יכול להדגים גם אזורים הנמצאים מתחת לדימום. בשימוש כשיש דימום נרחב. לא ניתן לבצע לנבדקים עם בעיות בכבד.

ניוון רשתית רטוב עם דרוזן ודימומים עקב פריצת כלי דם
ניוון רשתית רטוב עם דרוזן ודימומים עקב פריצת כלי דם

טיפולים לניוון מקולרי יבש או רטוב

זריקות תוך עיניות של חומרים שונים:

החומרים השכיחים שמזריקים לחלל הזגוגית הינם תרופות נוגדות אנגיוגנזה ANTI VEGF (יצירת כלי דם חדשים) . 

תרופות אלו עוצרות את תהליך יצירת כלי הדם החדשים בשלב הרטוב של המחלה. 

לעתים התרופות מצליחות גם להביא לנסיגה בכלי הדם שכבר נוצרו ואף להביא לשיפור בחדות הראיה אצל חולים.

 

זריקה לחלל הזגוגית של תרופות במחלות רשתית שונות כגון ניוון מקולרי, סכרת וחסימת וריד
זריקה לחלל הזגוגית של תרופות במחלות רשתית שונות כגון ניוון מקולרי, סכרת וחסימת וריד
תרופות עיקריות בקטגוריה זו

אווסטין Avastin

החומר הפעיל Bevacizumab.  אבסטין נמצא בשימוש גם בטיפול במחלות ממאירות כדוגמת סרטן המעי הגס.  אבסטין מהווה כיום קו ראשון בטיפול לניוון רטוב.  המטופלים בזריקות אבסטין נזקקים ל-3 זריקות במרווח אחת לחודש.  לאחר 3 זריקות עושים הערכה על יעילות הטיפול.

לוסנטיס Lucentis

החומר הפעיל Ranibizumab מחברת Novartis המטופלים בזריקות לוסנטיס נזקקים ל- 3 זריקות העמסה חודשיות ולאחר מכן ניתן להתחיל לרווח את הזריקות.

אייליה EYLEA

חומר הפעיל Aflibercept מחברת Regeneron and Bayer פועל כמלכודת למולקולת VEGF ‏(VEGF TRAP) בכך שהוא נקשר למולקולה כמו "שתי ידיים על הכדור". אפליברספט מונע ממולקולת VEGF להגיע לרצפטור שלו, ובכך מעכב את פעילותו בקישוריות גבוהה פי 140 ויותר מהתכשירים המתחרים אבסטין ולוסנטיס. בנוסף, אפליברספט לוכד גם את מולקולת PlGF ‏(placental growth factor) שמעורבת אף היא בפתוגנזה של המחלה. המטופלים בזריקות אייליה נזקקים ל- 3 זריקות העמסה חודשיות ולאחר מכן ניתן להתחיל לרווח את הזריקות.

באוויו BEOVU

החומר הפעיל Brolucizumab מחברת Novartis. מיועד לזריקות תוך עיניות במרווחים גדולים יותר מהזריקות הקיימות. לאחר 3 זריקות העמסה ניתן לרווח ל 8 עד 12 שבועות בין זריקה לזריקה. אושר לשימוש עי ה FDA ב 2019 . ישנן תופעות לוואי של דלקת כלי דם היקפית RETINAL VASCULITIS או חסימות כלי דם בהיקף OCCLUSIVE RETINAL VASCULITIS.

וביזמו VABYSMO

החומר הפעיל Faricimab מחברת Genentec Roche- . חומר זה פועל בשני מנגנונים האחד נגד VEGF A והשני נגד Ang-2. המטופלים בזריקות וביזמו נזקקים ל- 4 זריקות העמסה חודשיות ולאחר מכן ניתן להתחיל לרווח את הזריקות כל 2-3-4 חודשים תלוי בתגובה האישית.

SYFOVRE

החומר הפעיל Pegcetacoplan מחברת Apellis . זריקה זו מיועדת לניוון רשתית מסוג היבש GEOGRAPHIC ATROPHY.